UŞAQLARDA YENİ KORONAVİRUS İNFEKSİYASI (COVİD- 19)

11 mart 2020-ci ildə Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) yeni koronavirus adlanan infeksiyanın sürətli və qlobal yayılması ilə əlaqədar COVİD-19 (Coronavirus disease 2019) pandemiyasının başlandığını elan etmişdir. Koronavirus infeksiyası (COVİD-19) haqqında dərc olunan məlumatlar əsasən ÜST, Çin Xalq Respublikası və Amerika Birləşmiş Ştatlarının xəstəliklərə nəzarət mərkəzləri, həmçinin xəstəliklərə nəzarət üzrə Avropa Mərkəzinin infeksiyanın müalicə və profilaktikasına dair materiallar bazasına əsaslanır. Bu baxımdan təqdim etdiyimiz məqalədə elmi nəşrlər, internet resursları və rəsmi statistik məlumatlara əsaslanaraq uşaq əhalisi arasında COVİD-19 infeksiyasının klinik və epidemioloji xüsusiyyətləri, diaqnostikası, müalicəsi və profilaktikası, xəstəlik zamanı tibb heyətinin hərəkət alqoritminə dair tövsiyələr və əsas yanaşmalar öz əksini tapmışdır.

Açar sözlər: koronavirus infeksiyası, uşaqlar, yenidoğulanlar.

_______________________________________________________________________

 

GİRİŞ. Yeni koronavirus infeksiyasının yayılması barədə ilk rəsmi məlumat 31 dekabr 2019-cu ildə verilmişdir. İnfeksiyanın ilkin ocağı Çin Xalq Respublikasının Uhan şəhərində yerləşən balıq bazarı hesab olunurdu. Ona görə də ilk vaxtlarda xəstəlik zoonoz infeksiya hesab edilirdi. Yanvar ayı ərzində Çin ərazisində 11 min hadisə qeydə alındı ki, bunların 2,5-3%-də letallıq müşahidə olundu.

11 mart 2020-ci ildə Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) yeni koronavirus adlanan infeksiyanın sürətli və qlobal yayılması ilə əlaqədar COVİD-19 (Coronavirus disease 2019) pandemiyasının başlandığını elan etdi. Bu zaman tədqiqatçılar müşahidə etdilər ki, infeksiyanın ilk həftələrdə bir ocaqda və ayrı-ayrı rayonlarda  qeydiyyata alınmasından başlayaraq, regionlarda, ölkələrdə xəstələnmənin artması və hətta, bütün planetdə qlobal yayılması zamanı COVİD-19-la xəstələnənlər arasında uşaqların sayı digər yaş qruplarından əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır.

Hal-hazırda uşaqlarda COVİD-19 infeksiyası zamanı müşahidə olunan klinik əlamətlərdən  tez-tez rast gəlinən əlamətlər: asimptomatik gediş, hərarət (40-56% hallarda), öskürək (hər 2 xəstədən birində), boğazda ağrı/faringit (40% hallarda), yüngül gedişli diareya, ko-infeksiya (qrip A və B, M.pnevmoniya, RSV, RV və s.); nadir rast gəlinən əlamətlər isə: rinoreya, fitverici tənəffüs, halsızlıq/baş ağrısı/mialqiya qeydə alınmışdır. Son məlumatlara görə koronavirus infeksiyası zamanı uşaqlarda  su çiçəyinə oxşar papulovezikulyar səpkilər  və nevroloji ağırlaşmalar (Qiyen-Barre sindromu, insult, tez keçən polineyropatiya) müşahidə olunur.

İtalyan tədqiqatçılar yeni növ koronavirus infeksiyasının alovlanmasının başlanğıcında Kavasaki sindromunun əlamətlərinə oxşar xəstəlik hallarının artmasını müşahidə etmişlər. Həkimlər bu əlamətləri ağır multisistem iltihab sindromu (AMİS) ilə əlaqələndirərək, öz tədqiqatlarında qeyd edirlər ki, AMİS əhəmiyyətli dərəcədə az rast gələrək SARS-CoV-2 ilə yoluxan hər 1000 uşaqdan birində təsadüf olunur. Tədqiqatçıların fikrinə görə, çox güman ki, bu xəstəlik infeksiyaya qarşı ifrat immun reaksiyanın nəticəsidir (sitokin fırtınası).

Azərbaycan Respublikasında koronavirus infeksiyasının yayılmasına görə ümumi statistika üzrə icmala əsasən, uşaqlar arasında  koronavirus infeksiyasının yayılma tezliyi 0-9 yaş qrupunda 5%, 10-19 yaş qrupunda isə 19% təşkil etmişdir. K.Y. Fərəcova adına Elmi-Tədqiqat Pediatriya İnstitutunda koronavirus infeksiyasına şübhə olan 251 uşaq müayinə olunmuş, bu uşaqlardan 6 (2,3%) nəfərdə koronavirus infeksiyası aşkar edilmişdir. Uşaqlar profil üzrə müvafiq tibb müəssisələrinə köçürülmüşdür.

Hal-hazırda xəstəliyin epidemiologiyası, klinik xüsusiyyətləri, müalicəsi və profilaktikası barədə məlumatlar gündəlik olaraq dəyişir ki, bu da səhiyyə mütəxəssisləri, o cümlədən pediatrlar qarşısında erkən diaqnostika və xəstələrin klinik müşahidəsi, müalicəsi baxımından müəyyən çətinliklər yaradır. Koronavirus infeksiyası olan xəstələr ilk növbədə poliklinika və təcili yardım həkimlərinin diqqət mərkəzində olur, hansı ki, bu xəstələrə klinik və epidemioloji məlumatların əsasında ilkin diaqnoz qoyulur, ehtiyac olduqda təxirəsalınmaz yardım göstərilərək infeksion stasionara çatdırılır.

Koronavirus infeksiyası (COVİD-19) haqqında dərc olunan məlumatlar əsasən ÜST, Çin Xalq Respublikası və Amerika Birləşmiş Ştatlarının xəstəliklərə nəzarət mərkəzləri, həmçinin xəstəliklərə nəzarət üzrə Avropa Mərkəzinin infeksiyanın müalicə və profilaktikasına dair materiallar bazasına əsaslanır. Bu baxımdan təqdim etdiyimiz məqalədə elmi nəşrlər, internet resursları və rəsmi statistik məlumatlara əsaslanaraq uşaq əhalisi arasında COVİD-19 infeksiyasının klinik və epidemioloji xüsusiyyətləri, diaqnostikası, müalicəsi və profilaktikası, xəstəlik zamanı tibb heyətinin hərəkət alqoritminə dair tövsiyələr və əsas yanaşmalar öz əksini tapmışdır.

Koronavirusların ümümi xarakteristikası

Koronaviruslar- qılaflı viruslar ailəsinə məxsus olub, 26-30000 nukleotiddən ibarət tək zəncirli RNT molekulu daşıyır. Elektron mikroskopiyası zamanı bir cox virusların membranında  aydın şəkildə fərqlənən və günəş tacına bənzəyən iri çıxıntılar (20 nm-ə qədər) mövcuddur. Hazırda təxminən 40-a yaxın koronavirus məlumdur ki, onlardan 7-si insanlar üçün patogendir. Coronaviridae ailəsinə bir növdən ibarət Letivirinae  yarımailəsi  və 4 cinsi (alfa, beta, delta, qamma) birləşdirən Orthocoronavirinae  daxildir. Koronovirusların RNT viruslar arasında ən böyük ölcülü genomunun olması, onların genlərinin əlavə dəyişkənliyinə imkan yaradır. Bütün bunlar koronavirusların müxtəlifliyinə və fərqli sahiblərdə uyğunlaşmasına səbəb olur. İndiyədək altı insan koronavirusu (HCoV) məlumdur: KRVİ ilə assosiasiya olan  229E, HKU1, NL63, OC43, habelə şiddətli tənəffüs yoluxucu infeksiyaların yaranmasına səbəb olan SARS-CoV və MERS-CoV viruslar.

11 fevral 2020-ci ildə Beynəlxalq Virus Taksonomiyası Komitəsi, kəskin tənəffüs sindromunun (SARS) yayılmasının törədicisi ilə genetik qohumluğunu nəzərə alaraq yeni virusa SARS-CoV-2 (ağır kəskin tənəffüs sindromunun koronavirusu-2) adı vermişdir.

Hazırda SARS-CoV-2 yeni beta-koronavirus (Sarbecovirus) olaraq təsnif edilmişdir. SARS-CoV-2-nin ətraf  mühitdə yüksək davamlılığa malik olmadığı və əsas dezinfeksiyaedici maddələrə həssas olduğu müəyyən edilmişdir.

Hesab olunur ki, virus hüceyrəyə daxil olaraq hüceyrə səthində yerləşən S (spike) zulalın vasitəsilə bir çox toxumalarda mövcud olan (ağciyər, bağırsaq, böyrəklər, damar, o cümlədən, ağız boşluğunun selikli qişası)  angiotenzin-çevirici 2 fermentin reseptoruna birləşərək sitokinlərin yüksək ekspessiyasını və immun cavabın proqressivləşməsinə səbəb olur ki, bunun nəticəsində də bütün orqan və toxumalar zədələnir. Eyni zamanda qanda limfositlər, xüsusilə T-limfositlərin miqdarının azalması müşahidə olunur.

Hazırda xəstəlikdən sonra davamlı immunitet müşahidə olunmamışdır.

Epidemiologiya. COVİD-19- antroponoz infeksiyadır. İnfeksiya mənbəyi insan hesab olunur, infeksiyanın heyvandan və ya əksinə ötürülmə ehtimalı təsdiqlənməmişdir. Mövcud məlumatlar xəstənin klinik əlamətlərin başlanmasından sonrakı ilk yeddi gün ərzində ən çox yoluxucu olduğunu göstərir. Bununla yanaşı, virusun həm inkubasiya dövründə, həm də rekonvalessensiya dövründə ötürülmə ehtimalı istisna edilmir. Ancaq ehtimal edilir ki, bu zaman yoluxma daha aşağıdır.

Ötürülmə yolları. İnfeksiyanın əsas ötürülmə yolları hava-damcı və təmasla baş verir. Bu zaman, SARS-CoV-2 əsasən yoluxmuş bir insanın öskürməsi, asqırması və ya danışması zamanı ətrafa yayılan damcılar (aerozol) vasitəsilə ötürülür. Bundan əlavə, virusun nəcislə uzun müddət ifraz olunması infeksiyanın fekal-oral ötürülmə mexanizmini inkar etmir, baxmayaraq ki, bəzi müəlliflər bu mexanizmi infeksiyanın insandan insana ötürülməsi üçün əsas hesab etmirlər.

Uşaq əhalisinin həssaslığı. Uşaqlar da böyüklər kimi COVID-19 infeksiyasına həssasdırlar. Lakin uşaqlarda infeksiyanın yüngül gedişinin səbəbləri bəlli deyil və əlavə tədqiqat tələb edən bir çox fərziyyələr mövcuddur. Asimptomatik və yüngül formaların yüksək nisbətini nəzərə alaraq, uşaqlar hal-hazırda potensial infeksiya mənbəyi kimi qəbul olunurlar. Buna baxmayaraq, infeksiya ocaqlarında uşaq əhalisi populyasiyasının yoxlanılması onların yüksək yoluxdurma qabiliyyətini təsdiqləmir və uşaqların əsas yoluxması ailədə və ya tibb müəssisələrində (doğum evlərində) baş verir.

Təsnifatı. COVID-19 (İngiliscə Koronavirus Xəstəliyi 2019) – yeni koronavirus infeksiyasının rəsmi adı olub, Ümumdünya Heyvan Sağlamlığının Mühafizəsi (ÜHSM), Birləşmiş Millətlər Təşkilatının Qida və Kənd Təsərrüfatı Təşkilatı (FAO) tərəfindən hazırlanan tövsiyələrə uyğun olaraq, 11 fevral 2020-ci ildə təyin edilmişdir. Fövqəladə hallarda  Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatının 10-cu düzəlişinə (XBT-10) uyğun olaraq U07 kodu istifadə olunur.

  1. Uşaqlarda klİnİk əlamətlərİn xüsusİyyətlərİ

1.1. Yenidoğulanlarda COVİD -19 infeksiyasının klinik əlamətləri

Bətndaxili infeksiyanın anadan uşağa vertikal yolla ötürülməsinə  dair dəlillər müəyyən olunmamışdır, bütün infeksiyaya yoluxma halları doğuşdan sonra baş verdiyi üçün qazanılma hesab olunur. Xəstələnmənin  artması ilə əlaqədar COVID-19 olan analardan doğulan yenidoğulanların sayı artır. Bu gün mövcud məlumatlara əsasən neonatal COVID-19 infeksiyasının təxmini diaqnozu üçün meyarlar aşağıdakıları əhatə edə bilər:

–      qeyri-stabil bədən hərarəti,  aktivliyin aşağı olması, zəif qidalanma və ya təngnəfəslik daxil olmaqla sadalanan ən azı bir əlamətin olması

–      patologiyanı göstərən bir və ya iki tərəfli “buzlu şüşə” tipli dəyişikliklər daxil olmaqla döş qəfəsinin rentgen müayinəsindəki dəyişikliklər.

–      təsdiqlənmiş COVİD -19 infeksiyalı ailə üzvləri və ya  xəstələrə qulluq edən şəxslərin olması

–      təsdiqlənmiş COVİD -19 infeksiyalı insanlar və ya ağır pnevmoniya olan pasientlərlə sıx əlaqə.

COVİD-19 infeksiyasının klinik təzahürləri, xüsusən vaxtından əvvəl doğulanlarda qeyri-spesifikdir. Hərarətin labilliyi qeyd olunur, respirator əlamətlərə  taxipnoe, iniltili tənəffüs, burun qanadlarının gərilməsi, tənəffüs aktında köməkci əzələlərin iştiraki, apnoe, öskürək və taxikardiya daxil ola bilər. Bəzi hallarda zəif əmmə, gəyirmə, diareya, qarın köpməsi müşahidə olunur.

  • 1 aydan böyük uşaqlarda COVİD-19 infeksiyasının klinik əlamətləri.

Mövcud məlumatlara görə, uşaqlar və yeniyetmələr böyüklərlə müqayisədə xəstəliyə daha az meyllidirlər və xəstəliyin diaqnozu  təsdiqlənmiş  pasientlərdə 1-5% təşkil edir. Görünür ki, stasistikanın müxtəlifliyi SARS-CoV-2 görə test olunmuş xəstə qruplarında olan fərqlərlə müəyyən edilir. Xəstəlik, həmçinin yenidoğulan uşaqlarda da qeyd olunur. Bütün pandemiya dövründə dünya statistikasında uşaqlarda xəstəlik nəticəsində tək-tək ölüm halları qeydə alınmışdır.

Uşaqlarda təsvir olunan xəstəlik hallarının böyük əksəriyyəti onların xəstələnmiş böyüklərlə təmasda olması ilə əlaqədardir. Uşaqlarda ən çox meydana cıxan əlamətlərə yüksək hərarət, bəlğəmsiz öskürək, intoksikasiya əlamətləri (mialgiya, ürək bulanması, ishal, qusma) aiddir.

Bəzi uşaqlarda rinoreya, burun tutqunluğu, nadir hallarda mədə-bağırsaq traktının zədələnmə əlamətləri (qarın ağrısı, ishal, qusma) qeyd olunur. Böyüklərlə müqayisədə COVİD -19 infeksiyası fonunda diareya uşaqlarda daha tez-tez rast gəlinir. Sağalma 1-2 həftə ərzində baş verir. Uşaqların ən azı dördə biri infeksiyanı klinik əlamətsiz keçirirlər. 10%-a qədər uşaqlara hospitalizasiya tələb olunur. Orta hesabla 1% uşaqlarda COVİD -19 infeksiyasının ağır gedişi qeyd olunur və xəstəliyin fəsadlaşması  ağır, yanaşı  xəstəlikləri  olan uşaqlarda daha tez inkişaf edir.

COVİD-19 infeksiyası klinik olaraq aşağıdakı formalarda təzahür edir:

  • yüngül gedişli kəskin respirator infeksiya
  • tənəffüs catışmazlığı əlamətləri olmadan pnevmoniya
  • tənəffüs catışmazlığı əlamətləri olan pnevmoniya
  • kəskin respirator distres-sindrom
  • sepsis
  • septiki (infeksion-toksik) şok

COVİD-19 infeksiyasının yüngül, orta ağır və ağır gedişi müəyyən edilir. Əksər ölkələrdə ağırlıq tənəffüs catışmazlığı, pnevmoniya, kəskin respirator distres-sindrom əlamətlərinin olub-olmasına əsaslanır, asimptomatik, yüngül, orta ağır, ağır  (ağır pnevmoniya) və kritik formalar (kəskin respirator distres-sindrom, septik şok) nəzərə alaraq qiymətləndirilir.

Asimptomatik forma

Laborator müayinəsində SARS-CoV-2 RNT-nin olması təsdiq edilən, xəstəliyin

klinik əlamətləri və rentgen müayinəsi (komputer tomoqrafiyası) zamanı vizual dəyişiklikləri

olmayan  uşaqlar.

Yüngül forma

İntoksikasiya əlamətləri (hərarət, zəiflik, mialgiya) və yuxarı tənəffüs sisteminin

zədələnməsi (öskürək, boğazda ağrı, zökəm, asqırma) olan uşaqlar

Baxış zamanı: ağız udlaqda;  ağciyərlərdə auskultativ dəyişikliklər qeyd olunmur.

Bəzi hallarda hərarət  olmaya da bilər, ancaq qastrointenstinal əlamətlər

  (ürək bulanma, qusma, qarında ağrı, diareya) müşahidə olunur.

Orta ağır forma

Hərarət,  öskürək (əsasən quru, qeyri-produktiv) və pnevmoniya olan uşaqlar.

Auskultativ xırıltılar (quru və yaş) eşidilir, ancaq tənəffüs catışmazlığı əlamətləri (təngnəfəslik) və hipoksemiya olmaya bilər.

Bəzi hallarda aşağı tənəffüs yolların zədələnməsinin aşkar klinik əlamətləri

 olmaya bilər, ancaq döş qəfəsi  komputer tomoqrafiyasında ağciyərlərdə

 cüzi dəyişikliklər müəyyən edilir.

Ağır forma

Kəskin respirator infeksiya əlamətləri olan uşaqlarda xəstəliyin əvvəlində

(hərarət, öskürək),  mədə-bağırsaq traktı tərəfindən əlamətlərlə (diareya)  müşayət

oluna bilər.  Xəstəlik adətən həftə ərzində proqressivləşir, tənəffüs catışmazlığı

 əlamətləri meydana gəlir (mərkəzi sianozla təngnəfəslik), SpO2 ≤92%.

Döş qəfəsi orqanlarının KT və rentgen müayinəsi zamanı pnevmoniya əlamətləri

Kritik forma

Xəstəliyin sürətlə proqressivləşməsi və respirator distres sindromun inkişafı  və ya

 ağır tənəffüs catışmazlığı ilə olan uşaqlar.

Şok, ensefalopatiya,  miokardın zədələnməsi və ya ürək catışmazlığı,

koaqulyasiyanın pozulması, böyrəklərin kəskin zədələnməsi, həmçinin poliorqan

çatışmazlığı müşahidə edilə bilər.

Asimptomaik forma olan xəstələr evdə təcrid olunur, yünğül formada olan xəstələr isə ev şəraitində müalicə alır.

Koronavirusun növündən asılı olmayaraq uşaqlarda xəstəliyin ağır gedişinin risk faktorlarına aiddir:

–                qeyri-qənaətbəxş premorbid fon (ağciyər xəstəlikləri, inkişaf qüsurlari, onkoloji xəstəliklər);

–                müxtəlif qenezli immundefisit vəziyyətlər

–                respirator-sinsitial, qrip və digər viruslarla ko-infeksiya.

Beləliklə, uşaqlarda böyüklərdəki  kimi xəstəliyin klinik mənzərəsində qızdırma və respirator  sindrom üstünlük təşkil edir. Bununla yanaşı, 2020-ci ildə pandemiya dövrünün müxtəlif ölkələrdəki təcrübəsi göstərir ki, uşaqlarda böyüklərlə  müqayisədə, xəstəliyin və klinik əlamətlərin daha yünğül gedişi, virus genezli pnevmoniyanın inkişaf etməməsi və letal nəticələrin çox az olması qeyd olunur. Lakin,  məhz müxtəlif yaşda olan uşaqlar, xəstəliyin yayılmasında mühüm rol oynadığına görə diqqət mərkəzində olmalıdırlar.

2. Uşaqlarda COVİD -19 İnfeksİyaSInın dİaqnostİkası

2.1. Laborator diaqnostika

Qanın klinik müayinəsi. Uşaqlarda xəstəliyin başlancığında leykositlərin normal göstəriciləri və ya limfopeniya əlamətləri ilə leykopeniya qeydə alınır. Xəstəliyin daha ağır gedişi üçün limfopeniya səciyyəvidir. Trombositlərin miqdarının azalması sepsis, orqan disfunksiyası, YDDL-sindromun  inkişafının əlaməti  ola bilər.

Qanın biokimyəvi analizi  hər hansı spesifik məlumat verməyə bilər, ancaq aşkar olunan dəyişikliklər orqan disfunksiyası, yanaşı xəstəliklərlərin dekompensasiya və fəsadlaşmasını göstərir. Bəzi yoluxmuş uşaqlarda transaminazaların (normadan 8-10 dəfə çox), kreatinfosfokinazanın MB-fraksiyası və mioqlobinin səviyyəsinin artması ola bilər. COVİD-19 infeksiyası zamanı, o cümlədən, yenidoğulanlarda qeyri-spesifik troponin I (8-12% pasientlərdə), KFK-MB-nin normanın yuxarı sərhədində və ya iki dəfə yüksəlməsi müşahidə edilir. Belə bir artım ürək əzələsinin zədələnməsini göstərmir,  ancaq vəziyyətin ağırlaşması zamanı əlavə müayinənin (dinamikada kardiospesifik markerlərin təkrar müayinəsi) aparılmasını tələb edir. Uşaqlarda kritik vəziyyətin inkişafı zamanı laktatdehidrogenazanın (LDQ) (normadan 2 dəfə cox) yüksəlməsi qeyd olunur.

C-reaktiv zülalın (CRZ) qan zərdabında səviyyəsi bəzi xəstələrdə artır. Bu göstəricinin əhəmiyyətli dərəcədə artması (CRZ 30 mq/l cox) adətən, bakterial infeksiyanın, septik ağırlaşmaların inkişafının əlaməti kimi özünü birüzə verir. Prokalsitoninin (PKT) səviyyəsi böyüklərə nisbətən uşaqlarda daha tez-tez yüksəlməsi müşahidə olunur (bu baxımdan COVİD-19 diaqnozunun qoyulmasından sonra xəstəliyin ilk günlərində antibiotiklərin təyin olunması bununla izah olunur). İnfeksiyanın ağır gedişi zamanı qeyri-spesifik iltihab markeri olan İnterleykin-6-nın (İL-6) yüksəlməsi qeyd olunur. Ümumiyyətlə, uşaqlarda istənilən respirator infeksiyalar zamanı İL-6-nın əhəmiyyətli dərəcədə artması  xəstəliyin ağırlıgı və letallığın yüksəlməsi ilə assosasiya olunur.

Qlikohemoqlobulinin (HbA1С) səviyyəsinin müayinəsi. Bu göstəricinin artması proqnostik cəhətdən qeyri-qənaətbəxş əlamət kimi qiymətləndirilir.

Pulsoksimetriya (SpO2 ölcülməsi)- hipoksemiyanın və tənəffüs çatışmazlığının qiymətləndirilməsi baxımından bütün uşaqlara göstərişdir. Pulsoksimetriya sadə və etibarli skrininq üsulu olub, hipoksemiyalı xəstələri aşkar etməyə və bu xəstələrdə respirator dəstəyin effektliyinin qiymətləndirilməsinə imkan verir.

PaO2, PaCO2, pH, bikarbonatlar, laktatın təyini ilə arterial qan qazlarının müayinəsi kəskin tənəffüs çatışmazlığı (SpO2-nin 92%-dən az olması) olan bütün xəstələrə məsləhət görülür. Ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ASV) olan bütün xəstələrə turşu-qələvi müvazinətinin və qan qazlarının göstəricilərinin monitorinqi aparılmalıdır.

Protrombin müddətinin, aktiv parsial tromboplastin vaxtının, D-dimerin səviyyəsinin təyini ilə koaquloqrammanın  aparılması  kəskin tənəffüs çatışmazlıgı olan bütün xəstələrə tövsiyə olunur. DVS  sindromunun inkişafının skrininqi məqsədi ilə aşkar DVS sindromunun diaqnostikasında istifadə olunan İSTH (İnternational Society on Thrombosis and Haemostasis) şkalasından istifadə etmək olar.

2.2.  İnstrumental diaqnostika

Ağciyərlərin komputer tomoqrafiyası (KT) COVİD -19 infeksiyası nəticəsində yaranan pevmoniyalara şübhə olan bütün xəstələrə məsləhət görülür. KT müayinəsinin aparılması mümkün olmayan xəstələrə döş qəfəsi orqanlarının ön düz və yan proyeksiyalarda icmal  rentgenoqrafiyası aparılır (iltihabi prosesin qeyri-müəyyən lokalizasiyası zamanı sağ yan proyeksiyada rentgen şəklin çəkilməsi məsləhət görülür). Ağciyərlərin KT  müayinəsi  virus pnevmoniyalarının diaqnostikasında  həssas müayinə üsulu hesab olunur. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsində bu müayinə üsulu prioritet  hesab olunur. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası zamanı pnevmoniyanın əsas əlamətləri kimi  “buzlu şüşə” şəklində ikitərəfli infiltrat və ya ağciyər toxumasının konsalidasiyası nəzərə carpır. Ağciyərlərin aşağı və orta paylarında ikitərəfli yayılmış infiltrativ tündləşmələr görünə bilər. Həmçinin, az miqdarda plevral maye  də nəzərə çarpir.

Ağciyərlərin ultrasəs müayinəsi. Əlavə instrumental diaqnostika  üsulu məqsədilə ağciyərlərin ultrasəs müayinəsi istifadə oluna bilər. Hal-hazırda reanimasiya və intensiv terapiya şöbələrində ağır xəstələrə tətbiq olunan ağciyərlərin ultrasəs müayinəsinin protokollarının (BLUE protokolu və s.) işlənib hazırlanması nəzərdə tutulur. Kəskin respirator distres-sindromunun inkişafı zamanı ağciyərlərin USM mənzərəsi spesifik patternə malikdir (tezləşmiş B xəttləri və “ağ ağcıyər”). Pediatrik praktikada  müayinə metodunun tətbiqinin əsas çətinlikləri personala həmin məlumatların düzgun  interpritasiyasının aparılmasının  öyrədilməsindən və portativ USM aparatlarla təmin olunmasından ibarətdir. Həmcinin, COVİD-19 infeksiyası zamanı döş qəfəsi rentgen müayinəsinin zəif həssaslığını nəzərə alaraq, KT müayinəsinin aparılması mümkün olmadıqda ağciyərlərin USM həm diaqnozun qoyulmasında, həm də dinamik qiymətləndirmədə əhəmiyyətli ola bilər. Bununla yanaşı, portativ USM aparatlarının olması xəstələrin müayinə məqsədi ilə şüa diaqnostika şöbəsinə köçürülməsinin zəruri olmaması və bununla da personalın və avadanlıqların yoluxma ehtimalının az olmasına, həmçinin KT müayinəsi ilə müqayisədə ağır xəstələrin  dinamikada daha tez-tez qiymətləndirilməsinə imkan yaradır.

Elektrokardioqrafiya. Elektrokardioqramma (EKQ) yanaşı kardioloji  patologiya müşahidə  olunan xəstələrə göstərişdir. Miokardın ciddi zədələnməsinə şübhə olduqda ürək ritminin pozulmasının aşkar edilməsi məqsədi ilə EKQ müayinəsinin aparılması vacibdir, lakin hemodinamik dəyişikliklərin ətraflı qiymətləndirilməsi baxımından həmin müayinəninin   exokardioqrafiya  müayinəsi  və spesifik kardiomarkerlərin konsentrasiyasının təyini  ilə birgə aparılması məsləhətdir.

2.3.  Mikrobioloji (spesifik) diaqnostika.

Xəstəliyə yoluxmuş uşaqların bioloji nümunələri (nazofaringeal yaxma, bəlğəm, bronx-alveolyar lavaj ( BAL), qan və nəcis nümunələri virusun RNT-sini daşıyır. COVİD-19  infeksiyasının etiologiyasının müəyyənləşdirilməsi məqsədi ilə SARS-COV-2-in RNT-sini təyin etməyə imkan verən PZR müayinəsi aparılır. Şübhə yaranan xəstələrdə nümunələr tez bir zamanda götürülməlidir. İlkin diaqnostika məqsədi ilə nazofaringeal yaxma və orofaringeal yaxma götürülür (orofaringeal yaxma daha zəif diaqnostik əhəmiyyətə malikdir).

Hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə produktiv öskürək olduqda  bəlgəmin yığılması tövsiyə olunur: bəlğəmin induksiyası məsləhət görülmür. Aşağı tənəffüs yollarından nümunələr olduqda  onların müayinəsi aparılır. Produktiv öskürəyi olan xəstələrdə bəlğəm (bəlğəmin induksiyası məsləhət deyil), ağciyərlərin invaziv suni ventilyasiyası  zamanı aşağı tənəffüs yollarından aspirat və ya lavaj mayesi müayinə olunur.

Uşaqlarda burun  və ağız-udlaq yaxmalarının götürülmə üsulu:

  • Yalnız plastik içlikli sintetik lifli zondlardan istifadə etmək məsləhətdir.
  • Nazofaringeal yaxma: damağa paralel olaraq zond burun keçəçəyinə yeridilir. Zondun dərinliyi burun keçəcəyindən xarici qulaq keçəcəyinə qədər olan məsafəyə bərabər olmalıdır. Zond bir necə dəqiqəlik sekresiyanın hopması məqsədi ilə saxlanılmalıdır. Daha sonra onu çevirərək çıxarmaq lazımdır.
  • Orofaringeal yaxma: material udlağın arxa divarından yığılır. Dil şpatellə fiksasiya olunur və ona toxunulmur.
  • Xəstələrdən nazofarengeal yaxmaların götürülməsi zamanı personal N-95 və ya daha güçlü respirator ilə (respirator olmadıqda maska istifadə olunmalıdır), əlçəkdə, xalatda olmalıdır. Həmçinin gözlərdə qoruyucu vasitələr olmalıdır.
  1. UŞAQLARDA YENİ KORONAVİRUS İNFEKSİYASINA ŞÜBHƏLİ HALLARDA COVİD-19 İNFEKSİYASININ DİAQNOSTİKASI VƏ HƏKİMİN HƏRƏKƏT ALQORİTMİ

“Şübhəli” hallar:

Kəskin respirator infeksiya, bronxit, pnevmoniya, kəskin respirator tənəffüs çatmamazlığı, sepsisin klinik əlamətləri göstərilən epidemioloji məlumatlarla birgə aşkar edildikdə:

  • Klinik əlamətlərin inkişafından əvvəl 14 gün ərzində xarici səfərdən qayıtması
  • SARS-CoV-2 infeksiyasına görə müşahidə altında olan, sonradan xəstələnən şəxslərlə son 14 gün ərzində sıx təmasın olması
  • COVİD-19 diaqnozu laborator təsdiq olunmuş şəxslərlə son 14 gün ərzində sıx təmasın olması

“Təsdiq olunmuş” hallar

Klinik vəziyyətlərdən asılı olmayaraq laborator müayinədə SARS-CoV-2 virusunun RNT-nin PSR üsulu ilə təsdiq olunması

Tibb işçilərinin kəskin respirator virus infeksiyası olan xəstələrə yanaşma alqoritmi (18 yaşa qədər olan xəstələr bu alqoritmə əsasən qruplara ayrılmalı və müvafiq taktika müəyyən olunmalıdır)

Kəskin respirator virus infeksiyası əlamətləri var Kəskin respirator virus infeksiyası

əlamətləri yoxdur

I QRUP

son 14 gün ərzində COVİD-19 hadisəsi qeydə alınan ölkədən geri qayıdanlar

Yüngül gedişli:

-14 gün evdə təcrid olunma

– cito! müraciətlərə əsasən 1,3, 11-ci

gün biomaterialın götürülməsi

(ağız- və burun-udlaqdan yaxma)

-yaxmanın götürülməsindən 1 gün

sonra nəticələrə nəzarət

– müalicənin təyini

-əmək qabiliyyətinin olmaması

vərəqəsinin tərtibi (izolyasiyanın

1-14-cü  günü ərzində klinik əlamətlər müşahidə edilərsə, 15 gündən bütün

xəstəlik dövrü ərzində yeni kartanın

tərtibi)

– biomaterialın götürülməsi

(ağız- və burun-udlaqdan yaxma)

– I gün yaxma aeroport və ya digər

nəqliyyat zonasında, 11-ci gün isə

poliklinika həkimi tərəfindən

götürülür.

– ehtiyac olarsa, 14 gün ərzində əmək qabiliyyətinin olmaması vərəqəsinin

verilməsi

– evdə 14 gün ərzində təcrid olunma

Həkim mütləq xəstəyə aşağıdakı

məlumatları verməlidir:

-xəstə mütləq evdə qalmalıdır,

evi tərk etmək qadağan olunur.

-KRVİ və digər xəstəlik əlamətləri

müşahidə olunarsa, xəstə həkimi evə çağırmalıdır.

 

 

 

Ağır gedişli:

Aşağıdakı hallarda xüsusi təcili

yardım briqadası tərəfindən

hospitalizasiya:

-aşkar intoksikasiya

– əsas xəstəliyin dekompensasiyası

– SpO2  ≤92%

– bədən hərarəti >380C

 

 

 

 

II QRUP

son 14 gün ərzində COVİD-19 hadisəsi qeydə alınan ölkədən geri qayıdanlarla şəxslərlə təmasda olanlar

(infeksiya təsdiq olunmayan, lakin respirator əlamətlər olan geri qayıdanlarla)

Yüngül gedişli:

-14 gün evdə təcrid olunma

– 1,3, 11-ci gün biomaterialın götürülməsi (ağız- və burun-udlaqdan yaxma)

-yaxmanın götürülməsindən 1 gün sonra nəticələrə nəzarət

– müalicənin təyini

-14 gün ərzində əmək qabiliyyətinin olmaması vərəqəsinin tərtibi

– evdə 14 gün ərzində təcrid olunma

– ehtiyac olarsa, 14 gün ərzində əmək qabiliyyətinin olmaması vərəqəsinin verilməsi

 

Həkim mütləq xəstəyə aşağıdakı məlumatları verməlidir:

-xəstə mütləq evdə qalmalıdır, evi tərk etmək qadağan olunur. -KRVİ və digər xəstəlik əlamətləri müşahidə olunarsa, xəstə həkimi evə çağırmalıdır.

 

 

 

Ağır gedişli:

Aşağıdakı hallarda xüsusi təcili yardım briqadası tərəfindən hospitalizasiya:

-aşkar intoksikasiya

– əsas xəstəliyin dekompensasiyası

– SpO2  ≤92%

– bədən hərarəti >380C

 

 

 

 

III QRUP (kəskin respirator virus infeksiyası ilə təmasda olmayan xəstələr)

I və II qrupa aid olmayanlar

– evdə və ya stasionarda müalicə

– müalicənin təyin olunması

– ehtiyac olarsa, 14 gün ərzində əmək qabiliyyətinin olmaması vərəqəsinin verilməsi

-həkimin qərarına əsasən müracətin I günü biomaterialın götürülməsi (ağız- və burun-udlaqdan yaxma)

 

 

 

 

Aşağıdakı infeksiyalarla diferensial diaqnostika aparılmalıdır:

  • Qrip
  • Paraqrip
  • Adenovirus infeksiyası
  • Respirator-sinsitial virus infeksiyası
  • Rinovirus infeksiyası
  • İnsan metapnevmovirus infeksiyası
  • SARS-CoV, MERS-CoV tərəfindən törədilən ağır koronavirus infeksiyası
  • Digər virus infeksiyaları
  • Mycoplasma pnevmoniaChlamydia pnevmoniae tərəfindən törədilən infeksiyalar
  • Bakterial pnevmoniya

 

3.1. Həkim-neonatoloqlar üçün tövsiyələr

Yeni koronavirus infeksiyası ilə mübarizə və profilaktikası üzrə Çin ekspertlərinin konsensisuna əsasən, COVİD-19 infeksiyası olan yenidoğulan uşaqlar xəstəliyin aşkar klinik əlamətlərinin olmasına və ya olmamasına görə təsnif olunurlar. Onlarda klinik əlamətlər asimptomatik, yüngül və ya ağır ola bilər. Əldə olunan məlumatlar göstərir ki, bu uşaqlarda inkubasiya dövrü adətən, 3-7 gün (ən qısa 1 gün, ən uzun 14 gün) təşkil edir. Klinik əlamətlər, xüsusən vaxtından əvvəl doğulan uşaqlarda spesifik deyil. Yenidoğulanın bədən hərarəti artmış, azalmış və ya normal ola bilər. Aşağıdakı klinik əlamətlər müşahidə oluna bilər: zəif əmmə, qaytarma, taxipnoe, səsli tənəffüs, tənəffüs aktında köməkçi qrup əzələlərin iştirakı (burun pərlərinin gərilməsi, qabırğaarası sahənin dartılması), apnoe tutmaları, öskürək, taxikardiya, qarnın köp olması, diareya.

Qanın ümumi müayinəsi zamanı leykositlərin normal və ya artmış olması, limfositlərin miqdarının azalması aşkar oluna bilər. Laborator müayinələr zamanı CRZ yoxlanmalıdır.

PZR zamanı yuxarı (burun-udlaq, əsnəkdən yaxma) və aşağı (endotraxeal aspirat, bronx-ağciyər lavajı) tənəffüs yolları, qan, nəcisdə COVİD-19 aşkar oluna bilər.

Döş qəfəsinin rentgen müayinəsi zamanı pnevmoniya müşahidə oluna bilər.

Qarın boşluğunun icmal rentgen müayinəsi        zamanı bağırsaq keçməməzliyi üçün xarakter rentgenoloji əlamətlər aşkar oluna bilər.

COVİD-19 infeksiyasına  şübhəli olan yenidoğulanların təyini- bu, doğuşa qədərki 14 gün və doğuşdan sonrakı 28 gün ərzində COVİD-19 olan analardan doğulan və ya COVİD-19-a yoluxan xəstələrlə təmasda olan yenidoğulanlardır (ailə üzvləri, himayəçilər, tibbi heyət və ziyarətçilər daxil olmaqla). Yoluxmaya şübhə olan bütün uşaqlar klinik əlamətlərdən asılı olmayaraq müşahidə altında olmalıdırlar. COVİD-19 infeksiyası aşağıdakı hallarda təsdiq olunmuş hesab edilir:

  1. Tənəffüs yollarından və ya qandan götürülmüş nümunələrdə PZR müayinəsi nəticəsində virusun RNT-sinin aşkar edilməsi
  2. Tənəffüs yollarından və ya qandan götürülmüş  nümunələrdə virusun geninin sekvenləşməsi məlum nümunələrlə müqayisədə yüksək homoloji hesab edilir.

Dərc edilən nəşrlərdə COVİD-19 infeksiyası olan  6 anada ana südünün  nümunəsi müayinə olunmuş, bu zaman COVİD-19 aşkar edilməmişdir. Lakin buna baxmayaraq, az sayda müayinə aparıldığı üçün bu nəticələri dürüst hesab etmək olmaz. Bundan başqa, südəmər uşaqlarda hava-damcı, təmas yolu ilə də yoluxma ola bilər.

Hal-hazırda mövcud olan yeni koronavirus infeksiyasını nəzərə alaraq:

  1. COVİD-19 infeksiyasına şübhə və ya təsdiq olunmuş infeksiyası olan analardan olan yenidoğulanlar xəstəliyə görə müayinə olunmalıdır.
  2. Əgər uşaqda doğuşdan sonra xəstəlik əlamətləri yoxdursa və COVİD-19 infeksiyasına şübhə olan anada testin nəticəsi mənfidirsə, ana və uşaq birgə qala bilər.
  3. Əgər anada COVİD-19 infeksiyası testi müsbət olrsa, o zaman ana karantinə yerləşdirilir, yenidoğulan təcrid olunaraq COVİD-19-a görə yoxlanılır. Əgər yenidoğulanda testin nəticəsi mənfi olarsa, ata/himayəçi uşağa mütəmadi olaraq qulluq edə bilər.
  4. Əgər yenidoğulanda COVİD-19 infeksiyasının klinik əlamətləri müşahidə olunarsa, o, gələcək diaqnostika və müalicə üçün yenidoğulanlar şöbəsinə yerləşdirilməlidir.
  5. Ana və uşağın ayrı qalması anada depressiya yarada bilər ki, bununla əlaqədar psixoloq yardımı tövsiyə olunur.
  6. COVİD-19 infeksiyası müsbət olan analardan doğulan bütün sağlam uşaqlar doğum evindən yazıldıqdan sonra neonatoloq və pediatrın daimi nəzarəti altında olmalıdır.
  7. Yenidoğulanda COVİD-19 infeksiyasının asimptomatik gedişi zamanı 2 dalbadal test nəticəsi mənfi olana qədər hər 2 gündən bir yuxarı tənəffüs yollarından (burun-udlaq və udlaq) nümunələr götürülməli və test olunmalıdır.
  8. Çində aparılan araşdırmalarda ana və uşağı 14 gün ayrıca təcrid etmək barədə fikirlərə rast gəlinir. Yenidoğulanın təcrid olunması epidemik sıcrayışın qarşısını almaq məqsədilə nəzərdə tutulmuşdur.
  9. Təcrid olunma: şübhəli və ya COVİD-19 infeksiyası olan yenidoğulanları izolyasiya və müdafiə avadanlıqları ilə təmin olunmuş xüsusi xəstəxanalarda müalicə etmək lazımdır. Şübhəli yenidoğulanlar bir palatada, təsdiq olunmuş infeksiyası olanlar isə ayrıca bokslarda təcrid olunmalıdır.
  10. Yenidoğulan uşaqlar şöbəsi keçid, karantin və ümumi şöbələrə ayrılmalıdır. Yenidoğulanlar şöbəyə daxil olmamışdan əvvəl, həkim nəticələrdən asılı olaraq körpənin hansı palataya yerləşdirlməsini müəyyən etməlidir. Şübhəli və ya təsdiq olunmuş  infeksiyası olan uşaqlar inkubatorda yerləşdirilir. Açıq reanimasiya sisteminin tətbiqi virusun keçiriciliyi baxımından qadağan olunmalıdır. Karantin şöbəsinə giriş və çıxış zamanı əllərin gigiyenası və müdafiə avadanlıqlarının tətbiq qaydalarına ciddi əməl edilməlidir.
  11. Yenidoğulana ilkin reanimasiya mövcud olan protokollara əsasən aparılır. Doğum blokunun tibbi heyəti fərdi müdafiə vasitələrindən istifadə etməlidir.
  12. COVİD-19 infeksiyasının diaqnostikası zamanı PZR müayinəsi üçün nümunələr bir neçə yerdən: yenidoğulanda burun, udlaqdan yaxma, traxeal aspirat, bronx-ağciyər lavajı, göbək qanı, qan, sidik, nəcis götürülməlidir.
  13. Yenidoğulan uşaqlar davamlı monitorinqin aparılması ilə (hərarət, ürək yığılmaları, tənəffüsün tezliyi, oksigenlə doyma səviyyəsi, qanda şəkər, mədə-bağırsaq əlamətləri) karantin şöbələrinə yerləşdirilməlidir.
  14. Aşağıdakı laborator müayinələr aparılmalıdır: qanın klinik müayinəsi (trombositopeniya), qanın biokimyəvi müayinəsi (ümumi zülal, bilirubin, Alat, Asat, QQT, kreatinin, sidik cövhəri və s.), C-reaktiv zülal, koaquloqramma.
  15. Diferensial diaqnostika məqsədilə qrip, respirator-sinsitial virus, bakteriya və s. görə müayinələrin aparılması tövsiyə olunur.
  16. Döş qəfəsinin rentgen, KT müayinəsi. Göstəriş olduqda qarın boşluğu orqanlarının icmal rentgen müayinəsi.
  17. Təsdiq olunmuş COVİD-19 infeksiyası olan yenidoğulanlarda aşağıdakı laborator müayinələrin aparılması zəruridir: qanın klinik müayinəsi, SRZ, qan qazları və turşu-qələvi müvazinətinin təyini, qanda elektrolitlərin təyini, qaraciyər və böyrəklərin, ürək biomarkerlərinin müayinəsi.
  18. COVİD-19 infeksiyasına şübhəli anadan doğulmuş sağlam yenidoğulana ana südünün verilməsi, ana südünün COVİD-19-a görə müayinəsi mənfi çıxdıqda bir çox tədqiqatçıların rəyinə əsasən, göstərişdir. Bu zaman yenidoğulana yoluxmanın qarşısını almaq üçün ana bir sıra tədbirlər həyata keçirməlidir:

– Butulka, südsağıcı və uşaqla təmasdan əvvəl əllərin yuyulması;

– döşlə qidalandırma zamanı maska taxılması;

– Körpəni sağılmış ana südü, süd qarışığı ilə qidalandırdıqda butulka və südsağıcıların sterilizasiya qaydalarına əməl olunması.

  1. Ağır respirator-distres sindrom müşahidə olunan körpələrə surfaktant preparatlarının maksimal dozası, azot-oksid və yüksəktezlikli ağciyərlərin süni ventilyasiyası tətbiq oluna bilər. Kritik hallarda fasiləsiz əvəzedici böyrək terapiyası (CRRT) və ekstrakorporal membran oksigenizasiya (ECMO) aparılır.
  2. Qamma-qlobulin, interferon vəya hormonal terapiyanın eeffektivliyini təsdiq edən məlumatlar yoxdur. Passiv immunizasiya məqsədilə venadaxili immunoqlobulinin erkən yeridilməsi barədə qərar fərdi olaraq qəbul edilir (Huaping Zhu və dig. nəşrlərdə venadaxili immunoqobulinin tətbiqi zamanı ağırlaşmaların və ölüm riskinin azaldığı barədə məlumatlara rast gəlinir).
  3. COVİD-19 infeksiyası olan yenidoğulanların müalicəsi üçün bu sahədə təlim keçmiş mütəxəssislərdən: mama-ginekoloq, neonatoloq, reanimatoloq, pulmonoloq, rentgenoloq, infeksiya üzrə mütəxəssis, tibb bacıları, psixoloq və sosial işçilərdən ibarət çoxprofilli briqadanın yaradılması tövsiyə olunur.
  4. Antibiotiklərin (xüsusən geniş təsir spektrinə malik) qeyri-rasional istifadəsindən çəkinmək lazımdır. İkincili bakterial infeksiya zamanı antibiotiklər əsaslandırılmış şəkildə təyin olunmalıdır.
  5. COVİD-19 infeksiyası zamanı vertikal yolla ötürülmə olmadığından, ana südündə COVİD-19 infeksiyası müsbət olan analarda ana südü ilə qidalandırma tövsiyə olunmur.
  6. Sağalma göstəriciləri aşağıdakılardır: 3 gün ərzində körpənin bədən hərarətinin normal olması, respirator, bağırsaq və digər əlamətlərdə müsbət dinamikanın qeydə alınması, ağciyərin rentgen müayinəsində iltihab əlamətlərinin olmaması. Yuxarı (burun-udlaq, udlaq yaxmaları) və aşağı tənəffüs yollarından (bəlğəm) götürülən materiallarda 2 dəfə dalbadal mənfi nəticə əldə olunmalıdır (24 saatdan az olmayan intervalla).
  7. Təxliyə təcili yardım maşını yenidoğulanlar üçün nəzərdə tutulan xüsusi inkubatorlar, ASV cihazları, həmçinin müşahidə üçün lazım olan digər vasitələrlə təmin olunmalıdır. Avtomobilin salonu və kabinası hermetizə və izolə olunmalı, avtomobil müdafiə vasitələri, dezinfeksiyaedici məhlullar və əllərin dezinfeksiyası üçün nəzərdə tutulan dezinfeksiyaedici vasitələrlə təchiz olunmalıdır. Bundan əlavə, körpəni müşayiət edən tibbi heyət şəxsi müdafiə vasitələri geyinməlidir.
  8. Bütün müəssisələrdə ərazilərin, yeməkxana qablarının və invertarın təmizlənməsi və işlənilməsi üçün xüsusi rejim tətbiq olunmalıdır.
  9. Tibbi heyət sanitar maarifləndirilməlidir.
  10. Zahı qadınlar, onların qohumları sanitar maarifləndirilməlidir.
  11. COVİD-19 İNFEKSİYASI OLAN UŞAQLARIN MÜALİCƏSİNİN XÜSUSİYYƏTLƏRİ

4.1. Müalicənin aparılacağı yer. COVİD-19-a şübhəli olan şəxslər və yüngül dərəcəli xəstələr (hospitalizasiya üçün xüsusi göstəriş yoxdursa) təcrid olunaraq evdə müalicə olunurlar.

Vəziyyətindən asılı olaraq COVİD-19-a şübhəli olan şəxslər evdə təcrid olunur. Orta ağır və ağır gedişli xəstələr xüsusi infeksion stasionarlarda hospitalizasiya olunur (COVİD-19 olan xəstələrin müalicəsi üçün).

Profilə uyğun olmayan xəstəxanalarda COVİD-19 aşkar edildikdə, bu xəstələrin xüsusi infeksion şöbələrə köçürülməsi həyata keçirilir.

Təxirəsalınmaz vəziyyətlər, ağır gedişli pnevmoniya, II və daha ağır dərəcəli tənəffüs çatmamazlığı olan xəstələr dərhal ARİTŞ-nə köçürülməlidir.

4.2. Müalicənin əsas prinsipləri. Yataq rejimi, kalorili qidalanma və adekvat hidratasiya, elektrolit balansı və homeostaza nəzarət, vital funksiyaların və oksigenin saturasiyasının monitorinqi, tənəffüs pozulmalarının korreksiyası, göstəriş olarsa- oksigen terapiyası, qan və sidiyin təkrar müayinəsi, qanın qaz tərkibinin müayinəsi və təkrar ağciyərlərin rentgen müayinəsi.

COVİD-19 infeksiyası olan xəstələrin aparılması xəstəliyin klinik formasından asılıdır. İnfeksiyanın ağır olmayan gedişi zamanı müalicə KRVİ, bronxit, bronxiolit, pnevmoniya olan uşaqların müalicə protokoluna əsasən aparılır.

4.3. Etiotrop müalicə

Virus əleyhinə müalicə. Hal-hazırda uşaqlarda COVİD-19 infeksiyasının etiotrop müalicəsi zamanı sübutlu bazaya malik hər hansı virus əleyhinə preparat müəyyən edilməmişdir.

Rekombinant interferon-alfa. Rekombinant interferon-alfa xəstəliyin erkən mərhələlərində parenteral yeridildikdə virus yükləməsini azaldaraq klinik əlamətlərin yüngülləşməsinə və xəstəliyin davametmə müddətinin azalmasına səbəb ola bilər. Koreya Xalq Respublikası (KXR)  bronxiolit, virus pnevmoniyaları, enterovirus, vezikulyar stomatit, KRVİ, SARS və digər virus infeksiyalarının müalicəsində rekombinant interferon-alfanın inhalyasion formasının istifadəsi ilə əlaqədar təcrübəyə malikdir, lakin müalicənin effektivliyini sübut olunmuş hesab etmək olmaz. RF-da rekombinant interferon-alfa intranazal (damcı və gel formasında) və rektal istifadə üçün qeydiyyata alınmışdır, lakin COVİD-19 infeksiyası zamanı effektivliyi barədə məlumatlar yoxdur.

Lopinavir/ritonavir. KXR, İran, ABŞ-da COVİD-19 olan böyüklərdə istifadə edilmişdir. Uşaqlarda istifadəsi zamanı təhlükəsizliyi və effektivliyi sübut olunmamışdır. KXR-da uşaqların ilk müalicə protokolunda lopinavir/ritonavir 7-15 kq bədən kütləsi olan uşaqlara 12/3mq/kq dozada; 15-40 kq olan uşaqlara 10/2,5mq/kq; >40kq olan uşaqlara isə- böyüklərdəki kimi gündə 2 dəfə 1-2 həftə təyin olunması tövsiyə olunur. Hal-hazırda preparat uşaqlara tövsiyə olunmur, ancaq böyüklərə 200/50 mq-lıq tablet formasında- 2 tablet gündə 2 dəfə, 10 gündən artıq olmayaraq təyin olunur.

ABŞ-da COVİD-19 infeksiyasının müalicə protokollarında preparatın istifadəsi effekt olmadığına görə tövsiyə olunmur.

Umifenovir. Arbidol yalnız KXR-da COVİD-19 olan az sayda böyüklərdə istifadə olunmuşdur.

Oseltamivir. Oseltamivir yalnız qrip virusu ilə infeksiyalaşmış pasientlərdə istifadə oluna bilər.

Ribavirin. SARS-CoV və MERS-CoV infeksiyalarının keçmiş epidemiyaları zamanı müalicədə mümkün effektivliyi göstərilmişdir. SARS-CoV-2 olan xəstələrin müalicəsində effektivliyi qeyd olunmamışdır. Preparat çox yüksək toksikliyə malikdir, buna görə belə nəticəyə gəlinmişdir ki, risk müalicənin potensial xeyrindən artıqdır.

Antibiotiklər. Antibiotikləri (xüsusən geniş spektrli) əsaslandırılmamış təyin etmək olmaz. Mikrobəleyhinə vasitələrin təyini barədə qərar vermək üçün klinik əlamətləri iltihab markerləri ilə birgə qiymətləndirməli, preparatın peroral formalarına (mümkün olan hallarda) üstünlük verilməlidir.

Güman edilir ki, uşaqlarda xəstəliyin ağır formalarında və yanaşı gedən patologiyalar zamanı bakterial törədicilər prosesə qoşula bilər. ÜST-a əsasən, antibiotiklərlə empirik terapiya bakterial infeksiyanı göstərən klinik əlamətlərə əsasən aparılmalıdır. Bu zaman empirik terapiya klinik və mikrobioloji müayinənin nəticələrinə əsasən dəyişilə və dayandırıla bilər. Beləliklə, antibiotiklərin təyini zamanı bu taktikaya riayət etmək, preparatın seçimi zamanı isə təsdiq olunmuş klinik tövsiyələrə əsaslanmaq lazımdır.

Venadaxili immunoqlobulinlər (VDİQ). Ağır xəstələrdə tətbiq edilə bilər, effektivliyi müəyyən olunmamışdır. KXR-nın bəzi protokollarında ağır formada COVİD-19 infeksiyası olan uşaqlarda VDİQ-in istifadəsi tövsiyə olunmuşdur. Ancaq qeydə alınan uşaqlar arasında bu tətbiq olunmamışdır. Qeyd etmək lazımdır ki, 2003-cü ildə SARS epidemiyası zamanı venadaxili qamma-qlobulin alan hər üç xəstənin birində venoz tromboemboliya inkişaf etmişdir.

4.4. COVİD-19 İNFEKSİYASI OLAN UŞAQLARIN MÜALİCƏ ALQORİTMİ

Hal-hazırda uşaqlarda COVID-19 infeksiyası zamanı virus əleyhinə preparatların  effektivliyi və təhlükəsizliyi haqqında məlumatlar çox məhduddur və bu da təklif olunan hər hansı bir taktikanın təhlükəsizliyi, üstünlüyü, səmərəliliyi barəsində birmənalı qərar çıxartmağa imkan vermir. Uşaqlarda COVİD-19 infeksiyasının müalicə protokollarına müxtəlif etiotrop preparatlar daxildir. Bunların bir hissəsi protokol tərtib edilən ölkədə mövcud (qeydə alınmış) dərman vasitələrinə əsaslanır. Epidemiyanın ilk 3 ayında uşaqlarda etiotrop müalicə zamanı rekombinant interferon-alfa nebulayzer inhalyasiya formasında, lopinavir/ritonavir, umifenovir, oseltamivir, ribavirin, VDİQ tövsiyə və ya istifadə olunmuşdur. Bütövlükdə nəşrlərin böyük əksəriyyətində virus əleyhinə müalicə ağır hallarda tövsiyə olunur, lakin COVİD-19 infeksiyası olan uşaqlarda bu preparatların effektivliyi və təhlükəsizliyi haqqında dürüst məlumatlar yoxdur.

Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin tövsiyələrinə əsasən, virus əleyhinə preparatlar fərdi olaraq infeksionist və pediatr tərəfindən digər koronavirus infeksiyalarının müalicəsində onların effektivliyi barədə məlumatlara əsaslanaraq təyin edilməlidir. Digər dərman preparatları xəstəyə potensial fayda istifadə riskini aşacağı təqdirdə həkim komissiyasının qərarına əsasən təyin oluna bilər.

Uşaqlarda etiotrop dərmanları təyin edərkən və seçərkən yaşı, yanaşı patologiyanın olması, dərman preparatının qəbul forması (və əlverişliliyi), həmçinin dərmanların qarşılıqlı təsiri və  əks göstərişlər nəzərə alınmalıdır. Bu, COVID-19 infeksiyası zamanı təyin edilən iltihab və malyariya əleyhinə preparatlara da aiddir. Hal-hazırda COVID-19 infeksiyası olan uşaqların müalicəsində tətbiq edilən heç bir preparat  qeydiyyata alınmamışdır, buna görə də bu preparatların təyini həkim heyəti tərəfindən təsdiqlənməli və dərman müalicəsini təyin etmək üçün mövcud normativ aktların müddəaları nəzərə alınmalıdır. Yetkinlik yaşına çatmayan 15 yaşdan kiçik xəstələrdə valideynlər tərəfindən məlumatlı razılıq imzalanmalıdır. 15 yaşdan böyük yeniyetmələr bu razılığı özləri imzalaya bilərlər. Hal-hazırda, COVID-19 infeksiyası olan uşaqların müalicəsi üçün müvəqqəti olaraq aşağıdakı taktikalar tövsiyə olunur :

 

COVİD-19 infeksiyası olan uşaqların xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq mümkün müalicə sxemi*

Klinik əlamətlər müşahidə olunmayan uşaqlar
Etiotrop terapiya tələb olunmur
Xəstəliyin yüngül forması (KRVİ, ağır olmayan pnevmoniya) olan uşaqlar
-Virus əleyhinə müalicə, adətən tələb olunmur

– Ağır yanaşı xəstəliklər, immunodefisit vəziyyət müşahidə edilən yüksək risk qrupundan olan uşaqlarda virus əleyhinə preparatların təyini baxıla bilər:

·        Rekombinant interferon-alfa-2b intranazal və ya rektal və ya Umifenovir

·        Oseltamivir- yanaşı olaraq, təsdiq olunmuş qrip virusu infeksiyası zamanı

Xəstəliyin orta ağır forması (tənəffüs çatmamazlığı ilə ağırlaşmış pnevmoniya) olan uşaqlar
– Ağır yanaşı xəstəlikləri olmayan uşaqlar:

·        Simptomatik müalicə

·        Mümkündür: Rekombinant interferon-alfa-2b intranazal və ya rektal və ya Umifenovir

·        Oseltamivir- yanaşı olaraq, təsdiq olunmuş qrip virusu infeksiyası zamanı

Ağır yanaşı xəstəliklər, immunodefisit vəziyyət müşahidə edilən yüksək risk qrupundan olan uşaqlar:

·        Hidroksixloroxin və ya

·        Hidroksixloroxin+ Lopinavir/ritonavir

·        Rekombinant interferon-alfa-2b intranazal və ya rektal və ya Umifenovir

·        Oseltamivir- yanaşı olaraq, təsdiq olunmuş qrip virusu infeksiyası zamanı

Xəstəliyin ağır və ya kritik forması olan uşaqlar
·        Hidroksixloroxin və ya

·        Hidroksixloroxin+ Toksilizumab və ya

·        Hidroksixloroxin+ Toksilizumab+ Lopinavir/ritonavir

·        Sistem qlukokortikosteroidlər

·        Bakterial ağırlaşmalar artdıqda, çox ehtiyatla VRİQ

15 yaş və daha böyük uşaqlarda böyüklər üçün tövsiyə olunan etiotrop vasitələrinin təyini taktikasına baxıla bilər.

*Qeyd: Ağır yanaşı xronik xəstəlikləri, həmçinin COVİD-19 infeksiyasının ağır və kritik formaları olan uşaqların müalicəsi uşaqların distansion reanimasiya-məsləhət mərkəzinin mütəxəssisləri ilə razılaşdırılır.

 

COVİD- 19 infeksiyası olan uşaqların müalicəsində istifadə olunan dərman vasitələrinin xarakteristikası və təyinat sxemi.

Preparat Yaş məhdudiyyəti Doza Müalicə

müddəti

Əks-göstərişlər və yanaşı təsirlər// digər məhdudiyyətlər
İnterferon alfa-2b

 

 

damcı/

gel/

rektal şam

yoxdur Hər burun keçəcəyinə:

<12 ay: 1 damcı/doza (500BV)x 5 dəfə/sutka

1-3 qr:

2 damcı/doza x 3-4 dəfə/sutka

3-14 yaş: 2 damcı/doza x 4-5 dəfə/sutka

>15 yaş: 3 damcı/doza x 5-6 dəfə/sutka

Rektal:

<7 yaş:

150000BV 2 dəfə/sutka

>7 yaş:

500000BV 2 dəfə/sutka

5-7 gün -Ancaq yuxarı tənəffüs yollarının zədələnməsi zamanı

-fərdi dözümsüzlük ola bilər

-ağır allergik reaksiyalar ola bilər

Umifenovir

daxilə

 

suspenziya

tablet

kapsul

>2 yaş Birdəfəlik doza:

2-6 yaş: 50 mq

6-12 yaş: 100 mq

>12 yaş: 200 mq

İstifadə müddəti (KRVİ-nın müalicəsi zamanı tövsiyələrə əsasən): gündə 4 dəfə

5 gün Preparata qarşı yüksək həssaslıq

-Böyüklərdə COVİD-19 infeksiyası zamanı təsiri şübhəlidir.

Oseltamivir

daxilə

 

suspenziya

kapsul

Yoxdur Birdəfəlik doza:

<12 ay: 3mq/kq

<10-15 kq: 30 mq

15-23 kq: 45 mq

23-40 kq: 60 mq

>40 kq: 75 mq

İstifadə müddəti: gündə 2 dəfə

5 gün -Ancaq qrip zamanı təyin olunur

-Hiperhəssaslıq, ürək ritminin pozulması, dispepsiya, böyrək çatmamazlığı, qaraciyərin funksiyasının pozulması

 

Hidroksixloroxin

daxilə

 

tablet

>6 yaş >31 kq: 6,5mq/kq/sutkadan çox olmayaraq (400mq/ sutkadan çox olmayaraq) (faktiki çəkiyə  deyil, “olmalı” çəkiyə əsasən hesablanır) 5 gün -müalicəyə qədər EKQ müayinəsi mütləqdir, sonra isə EKQ-nin monitorinqi.

-retinopatiya, irsi laktoza dözümsüzlüyü, laktaza çatmamazlığı, qalaktozemiya, hiperhəssaslıq zamanı istifadə olunmur.

-qan xəstəlikləri (o cümlədən anamnezdə), ağır nevroloji xəstəliklər, böyrək və qaraciyər çatmamazlığı, hepatit, qlükoza-6-fosfatdehidrogenaza fermentinin çatmamazlığı, ağır mədə-bağırsaq xəstəlikləri zamanı istifadəsi məhdudlaşdırılır.

-görmə pozğunluqları ola bilər

 

Lopinavir/

Ritonavir

daxilə

(200/50mq)

 

məhlul

 tablet

>6 ay Birdəfəlik doza:

7-15 kq:

12 mq/3mq/kq

15-40 kq:

10mq/2,5mq/kq

>40 kq:

400mq/100mq

İstifadə müddəti:

gündə 2 dəfə

5-14 gün -fərdi dözümsüzlük ola bilər

-ağır qaraciyər çatmamazlığı inkişaf edə bilər.

-virus hepatiti, qaraciyər sirrozu, pankreatit, hemofiliya, ürək xəstəlikləri zamanı ehtiyatla təyin olunur.

Tosilizumab

 

venadaxili istifadə üçünparenteral məhlul

>2 yaş

(ancaq sistem artritdə istifadə olunur)

8 mq/kq/birdəfəlik

(faktiki çəkiyə əsasən hesablanır), maksimal doza 800mq

Birdəfəlik -anafilaksiya, infeksion ağırlaşmalar, qaraciyərin funksiyasının pozulması, hematoloji dəyişikliklər ola bilər

-residivləşən infeksiyalar, qaraciyər, böyrək patologiyaları, neytropeniya, trombositopeniya zamanı ehtiyatla təyin olunur.

VDİQ

 

venadaxili istifadə üçün parenteralməhlul

yoxdur 1qr/kq/sutka 2 gün,

və ya

400mq/kq/sutka 5 gün

Yalnız ciddi göstərişlərə əsasən! COVİD-19 infeksiyası zamanı istifadəsi barədə təcrübə yoxdur.

 

4.5. Simptomatik müalicə

        38,5°C-dən yuxarı hərarəti olan xəstələr üçün fiziki soyutma üsulu tətbiq edilərək, müvafiq yaş dozalarında parasetamol (üstünlük verilir) və ya ibuprofen təyin edilir. Antipiretik dərmanların daimi (kurs) təyini göstəriş deyil, təkrar doza yalnız yeni hərarət artımından sonra verilir. Parasetamol və ibuprofen peros və ya rektal şam şəklində istifadə edilə bilər, həmçinin parasetamolun venadaxili istifadə üçün forması vardır. İki antipiretikin növbələşməsi və ya kombinə olunmuş preparatların istifadəsi yan təsirlərin yüksək tezliyi ilə əlaqədar tövsiyə olunmur.

Uşaqlarda hərarətsalıcı məqsədlə asetilsalisil turşusu və nimesulid istifadə olunmur. Metamizolu yüksək aqranulositoz riski olduğuna görə təyin etmək olmaz.

Qızdıran uşağın bədən hərarətini azaltmaq üçün onu soyundurmaq, 25-30°C istiliyi olan su ilə silmək lazımdır. Spazmolitik preparatlar yalnız “ağ qızdırma” və ya hipertermiyada istifadə olunur.

Öskürək əleyhinə, bəlğəmgətirici, mukolitiklər, o cümlədən patent olunmuş müxtəlif bitki mənşəli vasitələr effektiv olmadığına görə rutin istifadə üçün tövsiyə olunmur. Mukolitik və bəlğəmgətirici vasitələr (ambroksol, asetilsistein, karbosistein)- ancaq qatı, çətin ayrılan bəlğəm zamanı istifadə olunmalıdır.

Bronxobstruksiya sindromu zamanı bronxodilatatorların (salbutamol və ya ipratrop bromidlə fenoterolun kombinasiyası) standart dozalarda istifadəsi mümkündür. Bu zaman speyser vasitəsilə dozalanmış inqalyatorların istifadəsinə üstünlük verilməlidir. Bronxial astma olan xəstələr üçün bazis terapiya dəyişdirilmir.

Mütləq zərurət olmadıqda, nebulayzer vasitəsi ilə inhalyasiya terapiyasından istifadə etmək tövsiyə olunmur, çünki bu zaman əmələ gələn aerozol xəstənin ətrafındakı insanlar üçün təhlükə riskini xeyli artırır.

Antihistamin preparatların (xüsusən, atropinəbənzər təsiri olan I nəsil) uşaqlarda istifadəsi tövsiyə olunmur. Bu preparatlar qeyri-qənaətbəxş terapevtik təsirə malik olaraq, aşkar sedativ və antixolinergik yan təsirləri vardır.

Qlükokortikosteroidlər (QKS). QKS terapiyasına başlamaq qərarı sistem iltihab reaksiyasının şiddətinə, tənəffüs çatışmazlığının dərəcəsinə (KSTÇ əlamətləri ilə və ya olmadan) və ağciyərlərin rentgen şəklindəki dəyişikliklərə əsaslanır. QKS qısa kursla, 3-5 gün təyin olunur.

Tosilizumab. QKS istifadəsi haqqında tövsiyə, bir çox xəstələrin qanında iltihab sitokinlərin yüksək səviyyədə olması (İl-6, TNF alfa və s.) ilə  əlaqədar irəli sürülmüşdür. Bu nəzəriyyəyə əsasən, bioloji agentlərin, məsələn, tosilizumabın istifadə etmə fikri də eyni həqiqətə əsaslanır. Tocilizumab, Il-6 reseptorunun antaqonistidir. Hazırda COVİD-19 infeksiyası müşahidə edilən kritik xəstələrin müalicəsi üçün dərmanın bir dozasının istifadəsi tədqiq olunur. Hələ ki, bir neçə xəstədən ibarət qrupda bu müalicənin effektivliyi/təhlükəsizliyi barədə fikir söyləmək mümkün deyil. Tosilizumabın dozası 8mq/kq (maksimal doza 800mq) təşkil edir. Preparat xəstədə İl-6-nın səviyyəsindən asılı olaraq birdəfəlik dozada venadaxilinə yeridilir. Baş ağrısı, üşütmə, qan zərdabında transaminazaların səviyyəsinin artması kimi yan təsirləri ola bilər.

4.6. AĞIR PNEVMONİYA/KƏSKİN RESPİRATOR TƏNƏFFÜS ÇATIŞMAZLIĞI OLAN UŞAQLARIN MÜALİCƏSİ

ARİTŞ-nə təxliyə olunmasına göstərişlər:

  • Huşun pozulması (yaş kateqoriyasına müvafiq olaraq Qlazko koma şkalasına görə 14 bal və daha az) və ya kəskin respirator infeksiyanın gedişi fonunda səbəbi bilinməyən aşkar oyanıqlıq (ağlama, qışqırıq)
  • Sakit vəziyyətdə tənəffüsün tezliyinin fizioloji yaş göstəricilərindən 15% artıq olması
  • İniltili və ya xırıltılı tənəffüs
  • Sakit vəziyyətdə ürək döyünmələrinin tezliyinin fizioloji yaş göstəricilərindən 15% artıq olması
  • Vizual baxış zamanı sianoz (“göy” anadangəlmə ürək qüsuru olmadan) və təngənəfəslik, bir yaşında uşaqlarda burun pərlərinin gərilməsi
  • Atmosfer havası ilə tənəffüs fonunda pulsasiya edən qanda hemoqlobinin oksigenlə saturasiyasının 90% və daha az, 1-2 l/dəq əlavə donasiya zamanı isə- 93% və aşağı olması.
  • Hiperkapniya (pCO2>50mm.c.s)
  • Dekompensasiya olunan asidoz (pH<7,25)
  • Şok əlamətləri ilə arterial hipotoniya (ətrafların mərmərşəkilli olması, akrosianoz, soyuq ətraflar, kapilyarların dolma müddətinin 4 dəq və artıq davam etməsi)
  • Laktat-asidoz (laktatın konsentrasiyasının 3mmol/l-dən çox olması)
  • Diurezin oliqouriya və daha aşağı səviyyədə azalması (yaş normasından 50% və daha aşağı olması)
  • Öskürək zamanı qan qarışıq bəlğəm, döş qəfəsində ağırlıq və ağrı
  • Hemorragik sindrom əlamətlərinin əmələ gəlməsi

Patogenetik müalicə.

      Dehidratasiyanın aradan qaldırılması və profilaktikası.

Dehidratasiyanın profilaktikası məqsədilə yaşa uyğun həcmdə enteral mayenin qəbulu göstərişdir. Bir yaşa qədər uşaqlarda bu sutkada 1000 ml təşkil edir.

I dərəcəli dehidratasiya əlamətləri olduqda (selikli qişaların yüngül quruluğu, diurezin azalması, ancaq qoltuqaltı çuxurda tər var) hipoosmolyar elektrolit məhlullarla oral rehidratasiya göstərişdir.Oral rehidratasiya zamanı məhlulun osmolyarlığı 200-240 mOsm/l təşkil etməlidir.

II və III dərəcəli dehidratasiya zamanı infuzion terapiya aparılır. İnfuzion terapiyanın həcmi mayeyə olan orta yaşa tələbat və başlanğıc defisit nəzərə alınmaqla hesablanmalıdır.

3 aydan böyük uşaqlarda mayeyə gündəlik tələbat 1800 ml/m3/sutka təşkil edir. Hiperhidratasiyanın yüksək riski və ağır gedişli KRTÇ olduqda mayeyə tələbat 400-600ml/ m3/sutka təyin edilir. Maye defisiti dehidratasiyanın dərəcəsindən asılı olaraq 24-48 saat ərzində bərpa olur.

Əgər xəstə ARİTŞ-dədirsə və əvvəlki günlərin diuresi məlumdursa, dehidratasiya olmmadıqda mayeyə tələbat əvvəlki günlərdəki diurezin həcmi+perspirasiya yolu ilə itirilən mayenin dotasiyasına bərabərdir. Erkən yaşlı uşaqlarda perspirasiya yolu ilə itirilən mayenin sürəti 2ml/kq/saat təşkil edir. Böyük yaşlı uşaqlarda bu 1ml/kq/saata bərabərdir.

Əgər mədə-bağırsaq traktı zərər görməyəcəksə, mayenin çox hissəsi enteral yolla (ağız və ya zond vasitəsilə) yeridilməlidir.

“Sıfır hidrobalansa” cəhd etmək çox vacibdir, yəni diurezin (və ya digər itkilərin) həcmi təxminən sutka ərzində yeridilən mayenin həcminə bərabər olmalıdır. Mayenin ləngiməsi və yeksək hiperhidratasiya riski zamanı ilgək diuretikləri təyin edilir. Hiperhidratasiya xəstə üçün həyati təhlükə sayılır.

İnfuzion terapiyanın aparılması üçün balanslaşdırılmış izoosmolyar izoion kristalloid qlükoza-duz məhlulları optimal hesab edilir.

Ağır hipovolemiya əlamətləri olduqda təsiri qiymətləndirilməklə, 0,9%-li NaCl məhlulu 15ml/kq hesabı ilə 30-60 dəqiqə ərzində birdəfəlik volemik yükləmənin aparılması göstərişdir.

İnfuzion terapiyanın əsas məqsədi- dövr edən qanın adekvat həcminin saxlanılması və perfuziyanın normallaşdırılmasıdır.

Adekvat toxuma perfuziyasının kriteriyalarına aiddir:

  • Kapilyarların dolma vaxtı ≤2 dəq
  • Periferik və magistral arteriyalarda nəbzin qənaətbəxş olması
  • Ətrafların isti olması
  • Saatlıq diurezin tempi > 1ml/kq/saat
  • Huşun aydınlaşması
  • Yaşa uyğun arterial təzyiqin normallaşması (arterial hipotenziya və hipertenziyanın olmaması)
  • Qlükozanın konsentrasiyasının normal göstəriciləri
  • İonizə olunmuş kalsiumun normal göstəriciləri

 

İnotrop və vazopressiv dəstək

  1. Hipovolemiya aradan qaldırıldıqdan sonra ürək yığılmalarının azalması və arterial hipotenziya inotrop və vazopressiv preparatların təyin edilməsi üçün göstəriş hesab edilir.

Uşaqlarda sistolik arterial təzyiqin aşağı sərhədləri.

Yaş Göstərici
Vaxtında doğulmuş yenidoğulanlar 60 mm.c.s.-dan az olmayaraq
1-12 ay 70 mm.c.s.-dan az olmayaraq
1-10 yaş (70+2 x yaş, il) az olmayaraq
10 yaşdan yuxarı 90 mm.c.s.-dan az olmayaraq

 

Septik şok əlamətləri olduqda seçim preparatı adrenalin- başlanğıc doza 0,05mq/kq/dəq hesab olunur.

1 saat ərzində septik şokun intensiv müalicəsi

 

0 dəqiqə                           Perfuziyanın pozulması, huşun aydın olmaması

 

5 dəqiqə                           oksigen terapiyası

                         Venadaxili/sümükdaxili girişin təmin edilməsi

 

venadaxili kristalloid məhlulların 20ml/kq dozada şırnaqla yeridilməsi, 60ml/kq-a qədər hər şırnaqdan sonra xəstənin vəziyyətinin təkrar qiymətləndirilməsi. Yaş xırıltılar, krepitasiya və ya hepatomeqaliya olduqda, müvafiq terapiyanın başlanması. Hipoqlikemiya və hipokalsemiyanın korreksiyası. Antibiotiklərin başlanması.

 

15 dəq              Maye yükləməsinə rezistent şok

1.     İnotrop dəstək (venadaxili, sümükdaxili)

Seçim preparatı 0,1%-li adrenalin hidroxlorid 0,05-0,3mkq/kq/dəq hesab edilir.

2.     Analgeziya və sedasiya (atropin+ketamin, v/d, s/d)

3.     Traxeyanın intubasiyası, ASV

4.     Magistral venaların kateterizasiyası

 

60 dəq                      Soyuq şok zamanı 0,1%-li adrenalin hidroxlorid (0,05-0,3mkq/kq/dəq) infuziyası (adrenalin olmadıqda, dofamin 5-9mkq/kq/dəq)

İsti şok zamanı mərkəzi venaya noradrenalin 0,05mkq/kq/dəq-dən başlayaraq infuziyası (noradrenalin olmadıqda, mərkəzi venaya dofamin> 10mkq/kq/dəq).

 

Ürək yığılmalarının azalması fonunda inotrop terapiyanın başlanması üçün optimal preparat dobutamin 5mq/kq/dəq dozada hesab edilir. Ehtiyac olarsa, doza artırıla bilər.

Böyük yaşlı uşaqlarda septik şok zamanı hemoqlobinin konsentrasiyasının istinad göstəricisi 100q/l (yenidoğulanlarda isə 120q/l) təşkil edir.

Respirator dəstək

Respiratot dəstək üsulunun seçilməsi xəstədə tənəffüs çatmamazlığının ağırlıq dərəcəsinə əsaslanır.

 

Kəskin tənəffüs çatmamazlığının ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq respirator dəstək üsulunun seçilməsi.

KTÇ-nın ağırlığı (aşkar) Respirator müalicə üsulu Əsas məqsəd, səmərəliliyin  kriteriyaları
Orta ağır (həmçinin, başlanğıc) Üz maskası və ya burun kanyulu ilə oksigen terapiyası Oksigenasiyanın yaxşılaşması
Orta ağır və ağır Yüksək tezlikli kanyula ilə oksigen terapiyası və ya maska (böyük yaşlı uşaqlar və yeniyetmələrdə) və ya dəbilqə (bütün yaşlarda) vasitəsilə qeyri-invaziv ASV  Vəziyyətin stabilləşməsi və oksigenasiyanın yaxşılaşması
Ağır və çox ağır (III dərəcəli tənəffüs çatmamazlığı) Traxeyanın intubasiyası və ASV-na keçirilməsi Vəziyyətin stabilləşməsi və oksigenasiyanın yaxşılaşması

 

Oksigen terapiyasının aparılmasına göstərişlər:

  1. Taxipnoe, tənəffüsün tezliyinin yaş normasından 15% çox olması
  2. atmosfer havası ilə tənəffüs fonunda dövr edən qanda hemoqlobinin saturasiyasının 92%-dən çox olmaması
  3. vizual baxış zamanı aşkar edilən sianoz və təngənəfəsliyin olması
  4. hipoksemiya -arterial qanda oksigen gərginliyinin 80mm.c.s.-dan çox olmaması

Oksigen terapiyasının effektivliyinin meyarı SpO2-nin 90% və daha yuxarı olması, və ya bu göstəricinin nəzərəçarpan və davamlı artmasıdır. Bu zaman PaO2-nin aşağı sərhədi 55-60mm.c.s.-dan az olmamalıdır.

Oksigen müalicəsi zamanı effekt olmadıqda, ASV-na keçid məqsədəuyğundur. Bu zaman xəstə ilə əlaqə zamanı huşu aydın olduqda, üz maskası və ya dəbilqə vasitəsilə qeyi-invaziv respirator dəstəklə başlamaq olar. Təsir az olduqda və/və ya xəstə qeyri-invaziv ventilyasiyanı pis keçirtdikdə, yüksəksürətli nazal axın alternativ üsul ola bilər.

Yüksəkaxınlı nazal oksigenasiyanın (YNO) və ya qeyri-invaziv ağciyərlərin ventilyasiyasının (QİAV) tətbiqi fərdi olmalıdır. YNO-nun böyük sistemləri 60 l/dəq – ə və FiO2 1,0 qədər qaz ixracını təmin edə bilər. Pediatrik konturlar adətən, ancaq  25 l / dəq – ə qədər təmin edə bilir, ona görədə çox uşaqlarda adekvat axını təmin etmək üçün böyük konturlara ehtiyac duyula bilər. Standart oksigen terapiyası ilə müqayisədə YNO intubasiyaya təlabatı azaldır. Hiperkapniya, qeyri-stabil hemodinamika, poliorqan çatışmazlığı və ya qeyri-normal psixi statusa malik xəstələr adətən YNO almamalıdırlar, hərçənd ki, məlumatlar göstərir ki, YNO yüngül və artmayan hiperkapniya olan xəstələrdə təhlükəsiz ola bilər. YNO alan xəstələr – xəstənin vəziyyəti kəskin pisləşərsə və 1 saat ərzində yaxşılaşmazsa, endotraxeal intubasiya etməyə hazır olan təcrübəli tibbi heyətinin nəzarəti altında olmalıdırlar. YNO KRTC olan uşaqlarda qeyri – invaziv ventilyasiya kimi tətbiq olunur, ancaq onun  uşaqlarda COVİD-19 infeksiyası zamanı istifadəsi barədə məlumatlar çox deyil.

QİAV-nın aparılmasına mütləq əks göstərişlər: aşkar ensefalopatiya, huşun olmaması; maskanın qoyulmasına mane olan üz skletinin deformasiya və anomaliyası; erkən yaş (uşaqla razılığa gəlmək mümkün deyil).

Qeyri-invaziv ventilyasiyanın təsiri olmadıqda – hipoksemiya metabolik asidoz və ya 2 saat ərzində PaO2/FiO2 indeksinin artmaması, tənəffüsün yüksək işləməsi (respiratorla desinxronizasiya, köməkçi qrup əzələlərin işləməsi, “ təzyiq-vaxt” əyrisinin nəfəsalmada trigerləşməsi zamanı “tənəzzül” traxeyanın itubasiyasına göstərişdir.

Ağciyərlərin süni ventilyasiyasının aparılmasına göstərişlər:

  1. taxipnoe, tənəffüsün tezliyinin yaş normasından 25% çox olması
  2. ağır dərəcəli respirator distres əlamətləri (iniltili və ya xırıltılı tənəffüs, döş qəfəsinin dartılması, “başla yelləmələr”, paradoksal tənəffüs və s.).
  3. hiperkapniya (pCO2>60mm.c.s.)
  4. SpO2/FiO2 nisbəti<300 mm.c.s.
  5. Turşu –qələvi vəziyyətinin dekompensasiyası (pH<7,25)

 

Pnevmoniya zamanı ağciyərlərin süni ventilyasiyasının əsas prinsipləri

  1. Traxeyanın intubasiyası zamanı sedasiya üçün əsas seçim preparatı ketamin və fentanil hesab olunur. Fentanil 60 dəq müddətində 1-2mkq/kq dozada kiçik şırnaqlarla yeridilməlidir. Traxeyanın intubasiyası zamanı sedasiya məqsədilə sevoflyuranın inhalyasion anesteziyası istifadə oluna bilər.
  2. ASV üçün optimal variant təzyiq zamanı nəfəsalmanın idarə olunması və ya idarəolunmanın ikili üsulu rejimi hesab olunur.
  3. ASV-na ehtiyac olan, KRTÇ olan uşaqlarda yaş referent göstəricilərinin aşağı sərhədinə uyğun olan nəfəsalma həcmini istifadə etmək lazımdır. Bu əsas xəstəlik və tənəffüs sisteminin komplaynsından asılı olaraq 5-6ml/kq-a bərabərdir.
  4. Ağciyər parenximasının əhəmiyyətli dərəcədə zədələnməsi zamanı nəfəsalmanın həcmi 3-6ml/kq təşkil etməlidir. KRTÇ-nın yüngül dərəcəsində fizioloji həcmə yaxın tənəffüs həcmindən istifadə olunur (5-8ml/kq).
  5. Ağır KRTÇ olan xəstələrdə oksigenasiya və hemodinamika göstəricilərinə nəzarət etməklə, PEEP səviyyəsini 10-15sm H2O qaldırmaq tövsiyə olunur.
  6. Nəfəsalma vaxtı 5 dövri konstantı keçməməlidir, optimal nəfəsalma/nəfəsvermə nisbəti=1:1,5-1:2.
  7. Ağır hipoksemiya zamanı yüksək tezlikli tənəffüsün istifadəsindən çəkinmək lazımdır, belə ki, bu hipoksemiyanın artmasına səbəb ola bilər.
  8. KRTÇ olan xəstələrdə konveksion ASV-nın aparılması zamanı manjetli intubasion borulardan istifadə edilməlidir.
  9. Yüngül KRTÇ olan və PEEP 10mm H20 səviyyəsi olan xəstələrdə SpO2 göstəriciləri 92-97% həddində olmalıdır.
  10. SpO2 göstəriciləri 92%-dən az olduqda oksigen statusunun göstəricilərinin və mərkəzi venoz qanın saturasiyasının monitorinqi vacibdir. Mərkəzi venoz qan saturasiyasının hədəf göstəriciləri (yuxarı boş venada)- 65-70%.
  11. Orta ağır və ağır gedişli KRTÇ zamanı ağciyərlərin ventilyasiya assosiasiya olunmuş zədələnmələrin azadılması məqsədilə permesiv hiperkopniya üsulunun istifadəsi tövsiyə edilir.
  12. Ağır dərəcəli KRTÇ zamanı ağciyərlərin zədələnməsinin qarşısını almaq məqsədilə pH göstəricilərini 7,15 – 7,30 diapazonunda saxlamaq tövsiyə olunur.
  13. Plato təzyiqi 30 sm H2O – nu keçməməlidir.
  14. Xəstənin repiratorla sinxronizasiyası – sedativ müalicənin tətbiqi (sedasiya protokoluna müvafiq olaraq) və ağır gedişli KRTÇ zamanı hiperventilyasiya (PaCO2 < 35mm.c.s.) davamlı olmayan mioplegiya (adətən 48 saatdan az) .

       Ekstrakorporal membran oksigenasiya (EKMO). KRDC olan xəstələrdə ağır refraktor hipoksemiya (PO2/FiO2<50) zamanı EKMO-nun aparılması göstərişdir. Ürək çatışmazlığı əlamətləri olmadıqda veno-venoz EKMO, onun inkişafı zamanı isə veno-arterial EKMO istifadə oluna bilər.

Hal-hazırda bu üsulun mümkün perspektivlərini göstərən lazımi dərəcədə məlumatlar vardır. Ağır xəstəxanadan kənar pnevmoniya olan xəstələrdə tez zamanda inkişaf edən  kəskin tənəffüs çatmamazlığı zamanı EKMO-nun aparılması üçün imkanları olan mərkəzlə vaxtında əlaqə yaratmağın vacibliyini göstərir.

EKMO bu texnologiyanın istifadəsi üçün təcrübəyə malik şöbələrdə aparılır: mütəxəssislər, o cümlədən, mərkəzi damarların kanyula edilməsi texnikasına malik olan cərrahlar, EKMO üsulunun aparılmasına malik anestezioloq – reanimatoloq olan, həmçinin sutkalıq hemostazın (o cümlədən, AST/AÇTB) təcili qiymətləndirilməsi üçün stasionarlar.

EKMO –nun aparılması üçün əks göstərişlər:

  1. Hemorragik ağırlaşmaların və trombositlərin kritik göstəricidən aşağı (50000 – dən az) olması, kəllədaxili qansızma əlamətlərinin olması;
  2. Bədən kütləsinin 2 kq-dan az olması.

Psixoterapiya

Tez sağalma üçün psixoloji məsləhət vacibdir. Böyük yaş qrupunda olan xəstələr üçün, xüsusən fobiya, həyəcan, psixoloji pozğunluq əlamətləri zamanı – aktiv psixoloji dəstək və müalicə göstərişdir. Ümumiyyətlə, uşaqlar, yeniyetmələr, həmçinin böyüklər postravmatik stres sindromunun inkişafına məruz qalırlar.

Evə yazılma meyarları

        Laborator təsdiq olunmuş COVİD-19 infeksiyası olan uşaqların evə yazılmasına xəstələrin klinik əlamətləri olmadıqda və 1 gündən az olmayan intervalla PZR üsulu ilə SARS-CoV-2 RNT müayinəsi zamanı 2 dəfə mənfi nəticə əldə edildikdə icazə verilir.

  1. COVİD-19 İNFEKSİYASININ PROFİLAKTİKASI

COVİD-19 infeksiyasının profilaktikası xüsusi təhlükəli infeksiya kimi aparılır.

Hal-hazırda COVİD-19 infeksiyasının profilaktikası üşün tövsiyə olunan dərman vasitələri yoxdur. SARS-CoV-2 – nin təxirəsalınmaz və planlı profilaktikası qismində mövcud olan virus əleyhinə vasitələrin effektivliyinə görə tədqiqatlar aparılmamışır.

Sağlam və kontaktda olmayan uşaqların planlı peyvəndləri dayandırılmır! Əksinə qızılca, poliomielit kimi infeksiyaların epidemiya və sıçrayış təhlükəsinin qarşısını almaq üçün körpələrdə, kiçik yaşlı uşaqlarda rutin proqrama müvafiq olaraq ilkin vaksinasiyanı davam etdirmək vacibdir.

İmmunizasiya koronavirus infeksiyasının yayılmasının qarşısının alınmasına yönəlmiş  ciddi ehtiyat  tədbirləri nəzərə alınmaqla aparılmalıdır.

Əsasən, kiçik yaşlı uşaqlarda milli təqvimə və standart tövsiyələrə uyğun ilkin sxemlərin həyata keçirilməsinə üstünlük verilməlidir. Xüsusən, həssas şəxslər və risk qrupundan olan xəstələri pnevmokokk infeksiyası, B tip hemofil infeksiya, mövsümi qrip əleyhinə peyvənd etmək lazımdır.

Xəstəlik mənbəyinə nəzarət.

        Yeni törədici yüksək kontagiozluğa malikdir, ona görə infeksiyalaşmış uşaqlar evdə təcrid olunmalı və ya xəstəliyin klinik şəkli və ağırlığından asılı olaraq hospitalizasiya olunmalıdır. Hospitalizasiya zamanı izolə olunmuş palatalara (bokslar) üstünlük verilməlidir. Adekvat ventilyasiya, palata/boksların sanitar işlənməsi və uşaq tərəfindən istifadə olunan bütün əşyaların dezinfeksiyası tələb olunur. Həmçinin, maskaların düzgün istifadə qaydalarına riayət etmək və onları utilizasiya etmək vacibdir.

Törədicinin ötürülmə yollarının qarşısının alınması.

  1. Hava-damcı yolu ilə ötürülmənin qarşısının alınması: öskürmə və ya asqırma zamanı ağız və burunun salfet və ya burun dəsmalı ilə bağlanması; uşağın əllərinin tez-tez yuyulması və ya əllərin yuyulması üçün 7 mərhələli texnikanın öyrədilməsi; ictimai yerlərdən qayıtdıqdan, öskürək və ya asqıraqdan sonra, yeməkdən əvvəl, tualetdən sonra əllər yuyulana qədər ağız, burun, gözə toxunmamağın öyrədilməsi; müntəzəm olaraq uşaq oyuncaqlarının 56 dərəcəyə qədər qızdırılmaqla 30 dəq. ərzində, 70%-li spirt və ya xlor tərkibli dezinfektantlarla işlənməsi və ya UBŞ.
  2. Yoluxma riskinin azaldılması- epidemioloji ocaqlarda ictimai nəqliyyatdan istifadəni məhdulaşdırmaq, xüsusən pis ventilyasiya olunan məkanlarda maskaların istifadəsi, vəhşi heyvanlarla əlaqə və onlar satılan bazarlara gedişdən çəkinmək.
  3. Xəstələrlə əlaqədə olan uşaqların müşahidəsi (bədən hərarətinin ölçülməsi, ümumi vəziyyətə nəzarət), SARS-CoV-2 ilə yoluxma əlamətlərinə şübhə olduqda- profil üzrə stasionara hospitalizasiya. SARS-CoV-2 ilə infeksiyalaşmış analardan olan yenidoğulanlar törədiciyə görə müayinə və təcrid olunmalıdır (vəziyyətindən asılı olaraq evdə və ya şöbədə). Döşlə qidalanmanı infeksion təhlükəsizlik tədbirlərini təmin etmək mümkün olduqda saxlamaq məqsədəuyğundur.

 

İmmunitetin dəstəklənməsi.

        Balanslaşdırılmış qidalanma, adekvat fiziki yükləmə, müntəzəm tibbi müşahidə və həddindən artıq yüklənmənin azaldılması- yoluxmanın qarşısının alınması, həmçinin emosional stabillik və mental aktivlik üçün təsirli tədbirlərdir. Peyvənd- infeksiyanın qarşısını almaq üçün effektiv vasitədir. Peyvəndlər hazırlanır.